Mobile Menu

Модель страхування професійної відповідальності медичних працівників (страхування від медичної/лікарської помилки), та страхування медичного закладу перед третіми особами (пацієнтами)

Olena Lepeshyna, 22.05.2015

ins1На мою думку, правильно побудована система страхування відповідальності медичних працівників може бути одним із шляхів покращення якості медичного обслуговування загалом. Далі — мій погляд (досить коротко) на те, як це може бути. Звичайно, вид страхування, про який йтиметься далі, є лише незначною частиною системи охорони здоров’я, але досить важливою за умови його повноцінного функціонування. 

Модель страхування професійної відповідальності медичних працівників (страхування від медичної/лікарської помилки), та страхування медичного закладу перед третіми особами (пацієнтами).

Страхування професійної відповідальності медичних працівників[1] (або страхування від медичної/лікарської помилки) передбачає введення обов’язкового виду страхування та розвиток добровільного страхування відповідальності лікарів/медичних працівників/медичних закладів. За даним видом страхування страховим ризиком є випадкова подія, що з певною ймовірністю може відбутися протягом періоду дії Договору страхування (ненавмисна помилка) при здійсненні Страхувальником своєї професійної діяльності та внаслідок настання якої може бути заподіяна майнова шкода інтересам третіх осіб, відповідальність за які несе Страхувальник.

[1] Медичні працівники – лікарі та середній медичний персонал.

Види лікарських помилок та відповідальна сторона:

ins

Запропонована модель передбачає введення та взаємозв’язок наступних видів страхування:

  1. обов’язкове страхування професійної відповідальності лікаря,
  2. обов’язкове страхування відповідальності суб’єкта господарювання (медичного закладу) перед третіми особами (пацієнтами),
  3. добровільне страхування професійної відповідальності лікаря,
  4. добровільне страхування відповідальності суб’єкта господарювання (медичного закладу) перед третіми особами (пацієнтами).

Базові процеси моделі:

1. Лікар оформлює обов’язковий страховий поліс на випадок лікарської помилки (далі – страхування професійної відповідальності лікарів). Розмір страхового внеску, сума виплат та виключення із страхових випадків за даним видом страхування встановлюється державою. Наявність страхового полісу є однією із істотних умов для здійснення лікарем медичної практики.

Страховик – страхова компанія, що має право на ведення діяльності в частині обов’язкового страхування професійної діяльності лікарів.

Страхувальник – лікар.

Вигодонабувач – фізична особа –пацієнт.

Періодичність страхової виплати – одночасно.

Страхові виплати мають затверджену державою структуру: економічні витрати компенсуються повністю, неекономічні витрати – мають градацію, в залежності від ступеню завданої шкоди та, можливо, інших критеріїв.

2. Додатково, лікар може придбати поліс добровільного страхування професійної відповідальності. Обсяг виплат за полісом, страховий тариф, перелік виключень із страхових випадків визначаються пропозиціями страховиків. Даний поліс дозволяє покривати частину виплат, що підлягають виплаті пацієнту, понад суми виплат за полісом обов’язкового страхування відповідальності лікаря.

3.Медичний заклад зобов’язаний придбати поліс обов’язкового страхування відповідальності перед третіми особами (пацієнтами). Розмір страхового внеску, сума виплат та виключення із страхових випадків за даним видом страхування встановлюється державою і залежать від певних критеріїв: кількість лікарів/медичного персоналу, вид діяльності. Наявність страхового полісу є однією із істотних умов для здійснення медичної практики.

Страховик – страхова компанія, що має право на ведення діяльності в частині обов’язкового страхування професійної діяльності лікарів.

Страхувальник – суб’єкт господарської діяльності (медичний заклад), незалежно від форми власності.

Вигодонабувач – фізична особа –пацієнт.

Періодичність страхової виплати – одночасно.

Страхові виплати мають затверджену державою структуру: економічні витрати компенсуються повністю, неекономічні витрати – мають градацію, в залежності від ступеню завданої шкоди та, можливо, інших критеріїв.

4. Медичний заклад може придбати поліс добровільного страхування відповідальності перед третіми особами (пацієнтами). Обсяг виплат за полісом, страховий тариф, перелік виключень із страхових випадків визначаються пропозиціями страховиків. Даний поліс дозволяє покривати частину виплат, що підлягають виплаті пацієнту, понад суми виплат за полісом обов’язкового страхування відповідальності перед третіми особами.

5. Лікар та медичний заклад зобов’язані інформувати пацієнтів про наявність відповідних страхових полісів та умови укладених договорів страхування в частині страхових сум, переліку страхових випадків та виключень із страхових випадків.

6. У разі настання страхового випадку пацієнт направляє на ім’я лікаря або медичного закладу відповідну претензію із зазначенням суті претензії та викладенням вимог щодо відшкодування завданої шкоди.

7. Відповідальна сторона (особа медичного персоналу чи медичний заклад) розглядає отриману претензію та надсилає пацієнту відповідь відповідно до результату розгляду.

8. У випадку, коли медичний заклад/лікар признає відповідальність за завдану шкоду в результаті скоєння медичної помилки, вона надсилає відповідь пацієнту та комплект документів страховику із вимогою здійснення страхової виплати.

Страхова компанія, у випадку незгоди із запитом відповідальної сторони (страхувальника) надсилає відповідь про тимчасову відмову у здійсненні виплати страхувальнику та пацієнту та передає справу на розгляд до відповідального органу експертизи. Таким органом може бути відповідний підрозділ Управління захисту прав споживачів, яке залучає до розгляду справ, окрім сторін справи (відповідальну сторону та пацієнта), експертів відповідної медичної спеціалізації або медико-правового напрямку.

За результатами експертизи, на підставі висновку (у випадку погодження із ним) страховик здійснює страхову виплату на користь пацієнта або передає справу до суду для оскарження висновку органу експертизи. В свою чергу, пацієнт, також може оскаржити рішення органу експертизи в суді.

9. У випадку, коли відповідальна сторона не признає відповідальність за завдану шкоду в результаті скоєння медичної помилки, вона надсилає відповідну відповідь пацієнту. Пацієнт, в свою чергу може відмовитися від претензій до медичного закладу, або направити відповідну заяву до відповідального органу експертизи справ даного напрямку (відповідний підрозділ Управління захисту прав споживачів).

На підставі висновку відповідального органу експертизи, у випадку погодження із висновком, страховик здійснює страхову виплату на користь пацієнта або передає справу до суду для оскарження висновку органу експертизи. В свою чергу, пацієнт, також може оскаржити рішення органу експертизи в суді.

___

Основною метою побудови подібної системи страхування, звичайно, має бути забезпечення максимального захисту інтересів пацієнтів. Оскільки (і я не втомлюся про це нагадувати) будь-яка система  медичного обслуговування повинна працювати з єдиною метою — організація належної медичної допомоги Пацієнтові. Саме Пацієнт є ключовою особою, заради якої і функціонують системи охорони здоров’я.

Крім того, важливо звернути увагу на важливість дотримання принципу рівноправності страхувальників у випадку обов’язкового медичного страхування, коли страхувальником виступає медичний персонал чи медичний заклад. Для юридичних осіб мають бути забезпечені рівні права та вимоги до страхувальників не залежно від форми власності суб’єкта господарювання.

 

Олена Лепешина

22.05.2015

related posts: