Mobile Menu

Теорія обмежень в медицині

Olena Lepeshyna, 23.02.2013

toc_bookТеорія обмежень (Theory of ConstraintsTOC) - являється відносно новою управлінською філософією, сформульованою на початку 80-х років минулого століття, та підказує, як підвищити ефективність роботи організації майже без додаткових інвестицій і без розширення штату працівників. Сформулював її ізраїльський фізик Еліяху Голдратт (Eliyahu Goldratt). Ця теорія пропонує зосереджувати організаційні ресурси на усуненні обмежень, що заважають організації повністю реалізовувати свій потенціал.

Ключовою відмінністю ТОС від інших управлінських практик є підхід до управлінського обліку. За ТОС управлінський облік — це прямий результат використання понять «продуктивність по грошовому потоку», «вкладення», та «операційні витрати» в якості інструментів для прийняття управлінських рішень — на противагу традиційному обліку витрат. Управлінський облік за ТОС в освоїй основі оспорює загальноприйняту концепцію розподілу фіксованих витрат на одиницю продукції (товару чи послуги). В той самий час, як сумарні цифри по суті залишаються тими ж, відсутність розподілу фіксованих витрат тягне за собою зовсім інші управлінські рішення, які можуть вплинути на ціноутворення та маркетингову стратегію та забезпечити організації конкурентну перевагу.

ТОС полягає на двох основних припущеннях:

— системне мислення

— якщо обмеження «це щось, що обмежує систему від досягнення більш високої продуктивності в порівнянні з її метою», то кожна система повинна мати принаймні одне (і не більше кількох) обмеження або обмежуючих факторів.

При цьому будь-яке обмеження не оцінюється як негативний чи позитивний фактор. Обмеження просто існує. Але виявлення обмеження відкриває можливість щодо значних покращень в роботі системи через його усунення[1]. Варто враховувати, що в конкретний проміжок часу є лише однин (єдиний) фактор, що являється дійсно обмеженням в системі і всі зусилля варто направити на усунення цього обмеження: укріплення «найслабшої» ланки в ланцюгу системи, оскільки обмеження – це щось, що не дозволяє системі стати кращою.

Додатково слід сказати про таке поняття як «вузьке місце в системі» (англ.мовою — bottleneck). «Вузьке місце»[2] — це місце в системі, де загальні можливості системи лімітуються (обмежуються) одним або кількома компонентами ресурсів (обмеженнями).

Які обмеження бувають

Зазвичай, коли заходить мова про обмеження в системі будь-якої організації, скадається враження, що обмеженнями являються якісь фізичні ресурси (обладнання, приміщення, кількісний показник персоналу). Коли теорія обмеження виникла як теорія, перші обмеження, з якими організації працювали, дійсно були фізичиними, оскільки такі обмеження, з обного боку, найлегше визначити, а з іншого боку це пов’язано із тим, що першими «споживачами» ТОС були заводи, що працювали за принципом лінійного виготовлення продукції. В процесі розвитку теорії, з урахуванням її практичного застосування в різних сферах діяльності, групи обмежень значно розширилися за рахунок ринкових, комунікативних, інтелектуальних (знання), внутрішніх нересурсних.

Типи обмежень:

Обмеження можуть бути матеріальними (обладнання, приміщення, матеріали, персонал) та нематеріальними (законодавча база, інструкції, методи роботи, прийняті в організації, внутрішня політика компанії). Часто матеріальні обмеження являються результатом нематеріальних. У випадку чіткого визначення та класифікації обмежень їх ідентифікація та усунення є значно ефективнішим.

В якості основних груп обмежень можна виділити наступні:

Матеріальні/ресурсні:

  • Дефіцит персоналу, обладнання, інфраструктури для задоволення наявного попиту;
  • Кількісний дефіцит матеріальних ресурсів та/або їх незадовільна якість;
  • Дефіцит фінансових/оборотних ресурсів.

Нематеріальні:

  • Обмеження попиту;
  • Недостатня надійність постачальника (наприклад, невиконання строків поставок);
  • Дефіцит знань, необхідних для покращення ефективності бізнесу;
  • Дефіцит професійної компетенції та навичок співробітників для виконання роботи на рівні, необхідному для забезпечення конкурентоздатності;
  • Неповнота законодавчої бази або прийнятих методів роботи організації, що уповільнює просування системи до мети;
  • Внутрішня політика компанії щодо певних робочих процесів.

Кроки виявлення та усунення обмеження

Далі ми розглянемо 2 реальних приклади в роботі українських медичних закладів, які дійсно добилися покращень в роботі певних процесів, коли підійшли до змін у відповідності із принципами ТОС.

А зараз розглянемо основні 5 кроків виявлення та усунення обмежень згідно із ТОС:

  1. виявити обмеження в системі;
  2. вирішити, як використати виявлене обмеження;
  3. підпорядкувати всі робочі процеси системи виявленому обмеженню;
  4. усунути виявлене обмеження: розширити можливості обмеження;
  5. якщо обмеження змістилося в іншу частину процесу — розпочати знову з кроку 1.

toc1

На етапі кроку 1 (виявлення обмеження) до початку аналізу потрібно сформулювати основну мету організації та мати чітке розуміння того, яким чином здійснюється вимірювання цієї мети.

В будь-якій організації, пов’язаній із комерційною діяльністю, основною метою так чи інакше є досягнення певних показників фінансового результату. В такому випадку теорія обмежень вважає, що головною управлінською задачею має бути збільшення продуктивності по грошовому потоку, а не зменшення витрат (звичайно в даному випадку мова йде про обґрунтовані витрати компанії).

toc2Хочу звернути увагу на одне із зовнішніх обмежень — обмеження ринку, яке є дуже близьким для медичних закладів. Говорити про обмеження ринку доцільно тоді, коли кількості пацієнтів / послуг, що надаються пацієнтам (а саме — доходу) недостатньо для підтримки зростання системи (медичного закладу). Ринок взагалі існує, але через якусь причину цей ринок не споживає послуги конкретного медичного закладу або споживає їх недостатньо. Розглянемо таку ситуацію з точки зору п’яти кроків.

Крок.1. Знайти/виявити обмеження.

Основними індикаторами наявності зовнішнього обмеження являються:

Відсутність явно вираженого обмеження потужностей;

Продажі знизилися, а кількість працівників та обладнання залишилося попереднім.

Крок 2. Вирішити, як максимально використати обмеження системи.

Головна мета – не втратити нічого з того, що маємо на даному етапі, жодного пацієнта, які є у нас зараз. Головну увагу варто приділити:

  • процесу просування послуг на ринку,
  • роботі з працівниками, що залучені в процес просування,
  • визначенню причин, з яких пацієнти не повертаються в медичний заклад, а звертаються в інші (для того, щоб не допускати повторення цих причин),
  • забезпечення бездоганного обслуговування наявних пацієнтів.

Варто звернути увагу, що зниження ціни не лише не являється правильним рішенням по максимальному використанню обмеження ринку, але викликає серйозні негативні наслідки. Зниження ціни легко і швидко копіюється конкурентами і у кінцевому рахунку медичний центр не лише не виграє від зниження ціни, а збільшує свої фінансові збитки (в довгостроковому періоді продажі не збільшуються, а продажі, які вже є, відбуваються за нижчими цінами).

Крок 3. Підпорядкувати всі елементи системи (які не є обмеженнями) прийнятому рішенню. Розробити та впровадити конкретні дії за пунктами, про які йдеться в попередньому.

Крок 4. Розширити обмеження системи.

Знайти/ввести нові послуги або медичні програми. Вийти на нові «географічні ринки» (наприклад, налагодити співпрацю з іншими медичними закладами, пацієнтам яких можуть бути потрібними/корисними послуги Вашого медичного центру).

Важливо пам’ятати, що крок 4. робиться лише після того, як повністю використаний потенціал кроків 2 і 3.

Крок 5. Якщо попередній крок призвів до того, що обмеження усунулося (перестало бути обмеженням), повертаємося до кроку 1.

Може статися так, що в результаті наших дій по збільшенню продажів та високої якості обслуговування ми зможемо збільшити ринковий попит на послуги нашого закладу до такого рівня, що це призведе до виникнення внутрішнього обмеження потужності. Тут варто бути уважним, оскільки внутрішнє обмеження потужності означає, що у нас не вистачає потужності надати якісну послугу всім нашим пацієнтам. Ринок, який ми зможемо повернути собі та збільшити саме за рахунок обслуговування на виковому рівні може не пробачити зміни рівня сервісу/обслуговування.

Три основні питання, які слід задати собі перед прийняттям рішення щодо виявленого обмеження

Коли Ви виявили в системі обмеження і маєте план щодо його усунення, слід оцінити прийняте рішення відповідно до трьох основних питань[3]:

  1. чи збільшить обрана дія продуктивність по грошовому потоку? Якщо «так», то як?

Продуктивність по грошовому потоку (Throughput) за ТОС — це швидкість, з якою система генерує доходи від продажу  або показник, що означає різницю між доходом від продажів та собівартістю реалізації за змінними витратами за певний проміжок часу;

  1. чи зменшиться обсяг вкладень? Якщо «так», то як?

Вкладення за ТОС – це грошові ресурси, які компанія вкладає у виробничий процес та процеси продажу, це всі грошові кошти, які утримуються в системі: товарно-матеріальні запаси, сировина, незакінчене виробництво, матеріали, що планується продати.)

  1. чи відбудеться зменшення операційних витрат? Якщо «так», то як?

Операційні витрати за ТОС – це всі грошові засоби, це гроші, які система повинна витрачати в процесі перетворення вкладень у продуктивність за грошовим потоком. Іншими словами, це гроші, які уходять із системи. Прикладом є робоча сила, комунальні витрати, витратні матеріали та інше. Амортизація активів також враховується в операційних витратах, оскільки це вартість матеріальних активів, які система витрачає для підтримки певного рівня продуктивності.

Якщо на всі три питання Ви маєте позитивну відповідь, то рішення є абсолютно вірним і принесе користь системі загалом. Якщо маєте хоча б один сумнів, варто перевірити та оцінити рішення ще раз. Основний висновок наступний: якщо ідея не призводить до підвищення продуктивності грошового потоку, Ви безцільно витрачаєте час і, можливо, кошти.

Варто пам’ятати, що потенційна можливість підвищити продуктивність грошового потоку завжди набагато вища, ніж можливість скорочення вкладень та операційних витрат. Тому слід спочатку зосередитись на тій частині системи, від якої залежить збільшення продуктивності грошового потоку, а вже потім зайнятися скороченням вкладень та операційних витрат.

ПРИКЛАД застосування

Невеликий медичний заклад (основна частина послуг – консультаційні прийоми) розширив кількість кабінетів прийому за рахунок введення нових спеціалістів. Через певний час аналіз структури послуг медичного закладу показав, що кількість первинних прийомів складає близько 50%, хоча попередній досвід вказував на те, що структура первинних та повторних прийомів в даному медичному закладі має складати приблизно 20-30 % /70-80 %.

Крім того, керівництво закладу звернуло увагу на збільшення кількості нарікань пацієнтів на роботу відділу реєстратури.

Шляхом анкетного опитування пацієнтів медичного закладу було виявлено 3 основні причини незадоволеності пацієнтів:

  • складно додзвонитися;
  • надмірно формальне спілкування за телефоном, працівники не приділяють достатньої уваги пацієнту за телефоном, надають неповну інформацію;
  • затримки в обслуговуванні в реєстратурі, неуважність персоналу (як особисто до пацієнта так і до робочого процесу).

Проблему затримки обслуговуванні в реєстратурі та скарги на неуважність персоналу реєстратури були віднесені на особисті характеристики працівників відділення (з якими було вирішено розбиратися «в процесі»). А от питання складності додзвонитися в медичний заклад  та рівень ведення бесіди з пацієнтами по телефону зацікавили, оскільки основний інструмент запису пацієнтів на прийоми в медичний заклад був – через телефонні дзвінки. Підвищення ефективності ланки запису на прийом було досить важливим, так як потужності медичного закладу на той момент не були заповнені навіть на 50%.

Тут важливо описати деякі важливі характеристики роботи медичного закладу, пов’язані із ситуацією, що описується.

  • Кількість кабінетів прийому – 10.
  • Кількість працівників в реєстратурі – 4.
  • Основними функціями працівників реєстратури були:
  1. Координування пацієнтів на прийом (зустріти, направити у відповідний кабінет).
  2. Прийом оплат (оформити платіж за послуги, прийняти грошові кошти, видати пацієнту відповідний платіжний документ).
  3. Оброблення вхідних дзвінків (запис на прийом, надання інформації про послуги, ціни, лікарів, підготовку до процедур тощо) та вихідних дзвінків (нагадування пацієнтам про прийом у лікаря).
  4. Оформлення документації,пов’язаної із страховими компаніями (звіти, акти та ін.)
  5. Часткове ведення амбулаторних карт пацієнтів.

Графік розкладу прийомів лікарів в мед.закладі побудований таким чином, що початок всіх прийомів припадає на один і той самий час, запланований час ведення прийому також однаковий – 30 хв.:

toc3

Найбільший потік пацієнтів припадає на період 08-00 — 10-00 ранку та 17-00 – 19-00 вечора.

Аналіз роботи відділу реєстратури показав, що при можливостях приміщення холу медичного закладу, де одночасно (наприклад за 5-6 хвилин до початку прийомів) досить комфортно можуть перебувати 20 пацієнтів та можливостях одночасно розпочати прийом для 10-ти пацієнтів, можливості реєстратури в той самий час складають  — 3 пацієнти.

toc4Більшість пацієнтів приходять в реєстратуру медичного закладу за 8-5 хвилин до початку прийому, при цьому необхідний час для спілкування із одним пацієнтом у працівника реєстратури складає в середньому близько 4-5 хвилин. Навіть якщо у нас будуть записи на прийоми у всі 10-ть кабінетів одночасно, якісно надати пацієнтам послугу на етапі обслуговування в реєстратурі буде можливість лише для 3-х пацієнтів, а наступні 7 вже отримають «неповну» послугу з точки зору сервісу, оскільки із великою вірогідністю початок лікарського прийому припаде не на призначений час, а із запізненням. Це пов’язано із тим, що навіть при кількості працівників реєстратури 4 особи, щонайменше один працівник не зможе спілкуватися із пацієнтами в холі, бо буде відповідати на телефонні дзвінки.

Таким чином, бачимо що в певний проміжок часу (в період 5-8 хвилин до початку прийомів) вузьким місцем є відділ реєстратури, так як саме тут обмежується потік пацієнтів. А подальший аналіз роботи відділу показав, що обмеженням являється наявність додаткових функцій у працівників реєстратури[4]: відповіді на дзвінки та оформлення платежів[5].

В результаті виявленого обмеження та його оцінки в медичному центрі було внесено наступні зміни:

1-м етапом було вирішено пропонувати пацієнтам різний час запису таким чином, щоб кількість одночасних записів на прийом, за можливості, не була більшою, ніж 5-6 пацієнтів. Крім того, пацієнтів просили приходити за 10-15  хвилин до прийому, для того, щоб працівники реєстратури мали змогу приділити пацієнтам перед прийомом більше уваги.

Керівництвом закладу було прийнято рішення відокремити (і функціонально і фізично) підрозділ call-центру та каси.

Через 1 місяць роботи в новому режимі було внесено зміни в розклад прийомів медичного закладу. Тепер «крок» між прийомами складає не 30 хвилин, а 15.

toc5

РЕЗУЛЬТАТИ ЗМІН

В результаті, в медичному закладі відмічено наступні позитивні зміни:

  1. Загальний рівень задоволеності пацієнтів підвищився, що було видно і через результати опитування і через показник збільшення повторних записів на прийоми.
  2. Кількість первинних записів на прийом збільшилася на 30%. Маємо припущення, що основною причиною цього є відокремлення функцій call-центру, оскільки додаткових інвестицій в маркетинг в період, що описується, не здійснювалося. Основний потік пацієнтів до запису на прийом – це дзвінки пацієнтів в медичний заклад. Так як оброблення дзвінків було додатковою функцією відділу реєстратури, то процес виконувався неповно ціно/неякісно, що обмежувало ланку продажів.

Основна мета приватного медичного закладу за системою ТОС – збільшення потоку пацієнтів і за рахунок цього – збільшення грошового потоку. При цьому головним показником ефективності являється не прибутковість окремої послуги, а економічна/фінансова ефективність всього медичного центра або, щонайменше, лікувального процесу.А отже, головний висновок: не дозволяйте інерції стати головним обмеженням в медичному закладі!

презентація доповіді на конференції «Медичний заклад: організація та управління»

23/02/2013

При использовании материалов блога ссылка на автора или источник обязательна

[1] Applying the theory of constraints in health care: Part 1—The philosophy. Quality Management in Health Care. 2002 Spring;10(3):40-6.

[2] Досить влучно викладено у Вікіпедії. Доступно за лінком http://en.wikipedia.org/wiki/Bottleneck

[3] Уильям Детмер. Теория ограничений Голдратта. Системный подход к непрерывному совершенствованию

[4] Додатковими в даному випадку являються функції, які логічніше виділити в окремий процес (наприклад, функцію відповіді на дзвінки має виконувати окремий співробітник call-центру)

[5] Навіть, з огляду на те, що частина вхідних дзвінків працівниками реєстратури ігноруються, сама їх наявність відволікає увагу і працівників реєстратури и пацієнтів

related posts:

Скачать Evernote 6.0.1 для Android http://droid-os.ru/ обновленный планшетный интерфейс.